HTML Preview Confidential Client Information Sheet page number 1.
!
CONFIDENTIAL CLIENT INFORMATION SHEET
!
!
324 W. Jackson Street – Muncie, IN 47305 - Phone (765) 288-8950 – Fax (765) 289-5803
!
!"#$%&''''''''''''''''!
!
(")$%&
!
!
"#$%&!
'#(()*!+,#&#-)!
.-%&!
!
*++,$--/!
!
!
0&$**&!
1#&2!
0&-&*!
3#4!
./01"2&.$03,1#4&(/5%&
!
Date of Birth:
!
!
.6/3-$/!
!
!
"#$%&!
'#(()*!+,#&#-)!
.-%&!
!
.6/3-$!..(/!
!
.6/3-$!!78/!
!
!
!
9:/;$&(3)<$,-&(Please'include'area'code)'
!
=/)$/!
56666676 66 66 6 66 66 6 66 66 66 6 66 66 6 66!
>$22/!
56666676 66 66 6 66 66 6 66 66 66 6 66 66 6 66!
?/,@/!
56666676 66 66 6 66 66 6 66 68 9&:6 66 66 6 66!
A"B/!
56666676 66 66 6 66 66 6 66 66 66 6 66 66 6 66!
CD)"12/!
&
! '0!;<$(!
! ;<$(=*$>*?&!
!
!
E/3,&C)62/4$,/!
!
!
!
!
E/3,&9/-1#1/;%&
!
!1,$0#&.36$,F1-/,!(if'applicable)!
!
!
C)62/4$,&*++,$--%&
!
!
!
!
!
Street
City
State
Zip
!
Nature of Your Legal Matter
! 8%&-&*!=)-,,#,@!
! A*-)!8%&-&*!
! BC%#,*%%D1<$4<$-&*!
! 8E4)<2E*,&!
! 1#F#)!.#&#@-&#<,!
! "-E#)2!
! 1$#E#,-)!.#&#@-&#<,!
! G&H*$/!6666666666666!
!
Please Indicate your Attorney
! I*,,#>*$!I:!JK$*))!
! A<K*$&!1:!B*-%)*2!
! '#?H-*)!":!"<)*2!
! L-F#(!I:!M-$,*%!
! 0-EC*)!I:!B*-%)*2!
! N-$-!':!0E-)%&#@!
! A-)4H!8:!L*,,#%!
!
!
!
!
!
NH*!$*-%<,!2<C!%*)*?&*(!<C$!>#$EO!(Please'mark'all'that'apply)'
'
! 89#%&#,@!1)#*,&!<>!66666666666666666666666'
! =*$%<,-)!1<,&-?&!P#&H!6666666666666666666!
! A*>*$$*(!K2/!666666666666666666666666666'
! G&H*$/!66666666666666666666666666666666'
! Q*))<P!=-@*!J(!
'
!
'
'
NH-,R!Q<CS&